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Devis Auto

Tous les questions sont obligatoires.

Le conducteur
Nom :
Prénom :
Sexe :
E-Mail (pour la réponse) :
Date de naissance : / /
Date de permis : / /
Précisez votre Bonus ou votre Malus :
Avez-vous été résilié par votre précédent assureur ?
Avez-vous fait l'objet d'une suspension de permis ?
Avez-vous eu un sinistre (responsable ou non responsable, collisions ou simple bris de glaces) durant ces trois dernières années ?
Si oui, indiquez le nombre de sinistres dans chaque cas : Accident matériel responsable
Accident corporel responsable (présence de blessés)
Bris de glaces
Accident non responsable avec un conducteur identifié
Autre accident non responsable
Si vous avez le permis depuis moins de 3 ans, indiquez la durée pendant laquelle vous avez été assuré. mois
Si vous avez le permis depuis moins de 3 ans, indiquez si vous avez fait la conduite accompagnée ?
Le véhicule
Marque :
(Renault, Peugeot ...)

Modèle :
(Clio, 206 ...)

Moteur et finition :
(1.2 RL, 2.0 HDi XT, 330d Pack...)
Carburant :

Puissance fiscale :
(en face de la mention P.6 sur la carte grise)

 chevaux fiscaux
Date de 1ère mise en circulation : / /
Code postal et commune du
lieu de garage habituel :
Choisissez votre
formule d'assurances :
 Tiers : seuls les dommages infligés aux autres conducteurs sont couverts
Tiers + : Idem que Tiers avec vol, incendie, bris de glaces
Tiers collisions : Idem que Tiers + avec le remboursement des dommages seulement en cas de collisions avec un autre conducteur
Tous risques
Voulez-vous souscrire à une assurance au kilomètre ?


Options comprises :

Assistance
Absence de franchise en cas de bris de glaces
Garantie du conducteur
Si vous avez des informations supplémentaires à signaler, indiquez les ici :



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